Por Katherine J. Wu, The Atlantic

Walter Barker, desde el otoño de 2020, ha recibido cinco dosis de la vacuna COVID-19. Ya está empezando a reflexionar sobre cuándo podría necesitar un sexto.

Barker, un oficinista de 38 años de Nueva York, recibió sus dos primeras dosis hace un año, como parte de un ensayo de la vacuna AstraZeneca. Pero las inyecciones, que no han sido autorizadas por la FDA, no pudieron llevarlo a algunos lugares. Harto de tener que hacer una prueba cada vez que iba a un juego de los Yankees, Barker consiguió un par de inyecciones de Moderna en la primavera. Luego, cuando el gobierno instó a los refuerzos, pensó que "prefería estar seguro que lamentar", especialmente debido a su diabetes tipo 2, un factor de riesgo de COVID grave. Esa fue la vacuna número 5. Además, me dijo, también había contraído el virus real entre sus inyecciones de AstraZeneca y Moderna.

Ahora Barker se está preparando para la posibilidad de "un refuerzo nuevo o dos cada año". Ya están comenzando a aparecer indicios de tal política. Israel está debatiendo si ofrecer cuartos vacíos a los grupos de mayor riesgo, incluidas las personas mayores de 60 años y los trabajadores de la salud. Algunos médicos argumentan que algunos estadounidenses también deberían volver a tomar la dosis. Y los fabricantes de vacunas han insistido durante mucho tiempo en que probablemente necesitemos inyecciones anuales al menos. Dado el clip en el que el coronavirus parece cambiar, "creo que tendremos que seguir actualizando la vacuna", me dijo Katie Gostic, modeladora de enfermedades infecciosas de la Universidad de Chicago.

Sin embargo, en este punto de la pandemia, no hay consenso sobre la cantidad de vacunas que necesitaremos a largo plazo; Muchos de los principales expertos en vacunas COVID del mundo han cambiado de postura en las últimas semanas. En el verano, Ali Ellebedy, inmunólogo de la Universidad de Washington en St. Louis, pensó: "No hay forma de que necesitemos vacunas anuales", me dijo. "Estoy [al] 50 por ciento ahora".

Un futuro de vacunaciones anuales sería casi un alivio. El año pasado, el gobierno de EE. UU. Recomendó que casi todas las personas elegibles se vacunen contra COVID tres veces, y ahora se avecina la posibilidad de una inyección enfocada en Omicron. Pero el punto óptimo para aumentar la frecuencia no es tan fácil de encontrar, tanto la vacunación insuficiente como la sobrevacunación tienen desventajas, y la narrativa definitivamente no es tan simple como mas es mas. Tal vez tengamos suerte y logremos una protección realmente duradera con nuestros disparos actuales. O quizás estemos apenas al comienzo de lo que podría ser la campaña de repetición de vacunas más intensa y extendida del mundo hasta la fecha.

Hay dos razones principales para vacunar a los que ya están vacunados: una caída sustancial de las defensas de nuestro organismo o un gran aumento de las ofensas del virus.

Todavía estamos, por ejemplo, trabajando para comprender qué tan bien nuestro sistema inmunológico se aferra a la información que ofrecen nuestras vacunas. Durante meses, los científicos han estado monitoreando el aumento y la disminución de la protección contra infecciones asintomáticas y formas más leves de COVID-19, una dinámica que parece estar estrechamente ligada a los anticuerpos, las moléculas que pueden atacar a los virus fuera de las células. Anticuerpos hacerlo disminución en los meses posteriores a la infección o la vacunación, por cualquier patógeno, me dijo Rafi Ahmed, inmunólogo de la Universidad de Emory. Pero los impulsores pueden volver a subir sus niveles, a veces a nuevas alturas; los triplicados son mejores para defenderse del virus, incluso luchando contra nuevas variantes que nunca antes habían encontrado. (La protección contra enfermedades graves y la muerte es menos caprichosa, gracias a defensores como las células B y T, que se mantienen a largo plazo).

Después de las dos primeras inyecciones de ARNm de las personas, los niveles de anticuerpos neutralizantes disminuyeron entre cinco y diez veces desde su pico en aproximadamente seis meses. Ahora los inmunólogos están monitoreando lo que sucede después de la tercera dosis: dónde se estabilizarán los niveles de anticuerpos y cuánto tiempo llevará alcanzar esa meseta. Cuanto más baja sea, o más empinada sea la pendiente, más pronto se nos podrá pedir que volvamos a vacunar. En un escenario no ideal, veríamos algo así como una tendencia de "dientes de sierra" hacia arriba y hacia abajo, me dijo John Moore, un experto en vacunas de la Universidad de Cornell, con una caída igualmente pronunciada después de cada dosis. (Algunos investigadores comienzan a preguntarse si estamos viendo los comienzos de esto ahora, y la durabilidad puede diferir según la marca de la vacuna).

Entonces otra vez, tal vez la gota seguirá ser menos pronunciado, o al menos más gradual, después del tercer disparo. Hay motivos para esperar que ese sea el caso. Después del refuerzo, bombeamos más anticuerpos que después de las primeras inyecciones; naturalmente, tardarán más en sumergirse por debajo de un umbral de protección. Las exposiciones repetidas a una vacuna también pueden aumentar el calidad de anticuerpos, que mejoran iterativamente para eliminar el SARS-CoV-2. “Eso significa que se necesitan muchos menos para protegerte”, me dijo Deepta Bhattacharya, inmunóloga de la Universidad de Arizona. Si ese proceso sigue avanzando después de la tercera inyección, o quizás la cuarta, es posible que podamos vacunarnos con mucha menos frecuencia que ahora. El ritmo final de vacunación también dependerá de lo que queramos que logren nuestras vacunas. El bloqueo de una enfermedad grave requiere menos inyecciones; tratar de suprimir la mayoría de las infecciones y la transmisión significa más. Y tendremos que establecer nuestras expectativas de manera razonable. La prevención indefinida de infecciones "es un listón que históricamente la vacunación no ha podido cumplir", me dijo recientemente Kizzmekia Corbett, inmunóloga y desarrolladora de vacunas COVID en Harvard.

Sin embargo, todo esto se vuelve más complicado si el coronavirus en sí sigue metamorfoseándose. La protección sólida contra una variante podría no ser suficiente para frustrar a otra. Omicron ya está tan mutado que muchos de nuestros anticuerpos entrenados con vacunas no lo reconocen muy bien. Eso coloca a las personas que están lejos de sus primeras dosis en un lugar más vulnerable: sus muros defensivos son bajos y la variante está preparada genéticamente para saltar más alto. Nuestros impulsores actuales aún ayudan en este escenario: el virus original y Omicron son lo suficientemente similares como para que, dado un exceso de anticuerpos, algunos aún alcancen su marca. Pero es casi seguro que incluso las versiones más extrañas del virus están en camino. Los cambios virales son una gran parte de la razón por la que ofrecemos vacunas anuales contra la influenza. Los coronavirus no cambian de forma tan rápidamente, pero expertos como David Martínez, vacunólogo de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, piensan que "nuestra política de impulso dependerá de cuánto está cambiando el virus". Cuantas más variantes nos preocupen y cuanto más a menudo chocamos con ellas, más dosis necesitaremos.

Tan importante como averiguar nuestro necesite para las inyecciones es determinar cuántos pueden manejar nuestro sistema inmunológico (y psique). En cierto punto, otra exposición más a la misma vacuna exacta simplemente no hará mucho bien a las defensas del cuerpo. Nuestros regímenes de vacunación actuales aún no corren este riesgo. Pero la dosificación repetida cada pocos meses puede generar costos innecesarios.

Algunos son logísticos. Cuantas más vacunas necesitemos, más tendremos que fabricar, y más a menudo los funcionarios de salud pública tendrán que convencer a las comunidades para que las acepten. Los efectos secundarios pueden impedir que las personas asistan a la escuela o al trabajo, y los investigadores aún no saben hasta qué punto el refuerzo podría aumentar el riesgo de eventos raros y graves, como la inflamación del corazón. Al enfrentarse a una serie interminable de inyecciones, algunas personas pueden dejar de recibirlas o nunca comenzar la serie de vacunas. Los regímenes de dosificación engorrosos también podrían exacerbar las desigualdades en las vacunas, ya que los países con menos recursos luchan por administrar inyecciones repetidas.

También hay buenas razones para esperar entre dosis. Un intervalo extendido puede dar a los anticuerpos más tiempo para madurar. El equipo de Ellebedy, que ha estado rastreando la mayoría de edad de este anticuerpo prolongado, ha descubierto que, medio año después de la segunda dosis de ARNm, muchas moléculas son aun en su patada de superación personal. Esperar al menos unos meses podría ayudar a garantizar que los anticuerpos mediocres se eliminen, dejando solo a los mejores para que entren en acción. "Si espera para potenciar, los anticuerpos deberían ser más duraderos y alcanzar su punto máximo a un nivel más alto", me dijo Martínez. Y volver a dosificar prematuramente, en un cuerpo todavía lleno de anticuerpos, también podría significar que las moléculas "eliminan la vacuna" antes de que pueda enseñar a las células algo nuevo, me dijo Marion Pepper, inmunóloga de la Universidad de Washington.

En este momento, sin embargo, las tasas de casos están rompiendo récords; la gente no puede darse el lujo de esperar mucho tiempo para que las células inmunitarias se cuelen o para que los anticuerpos se enfríen. Incluso las defensas inmunes superfuertes pueden verse abrumadas por la gran cantidad de virus. El Reino Unido e Israel recientemente redujeron a la mitad el intervalo de dosificación entre la segunda y la tercera inyección, de cinco o seis meses a tres, para que más personas pudieran reforzar sus defensas antes. "El TL; DR es para que todos reciban un refuerzo ahora”, Me dijo el gótico de la Universidad de Chicago. Si los casos bajan a niveles menos preocupantes en unos pocos meses, tal vez la mayoría de nosotros podamos tomarnos nuestro tiempo con la dosis número 4.

Y algún día probablemente seguirá Sería una cuarta dosis, si no más, me dijeron los expertos. (Muchas personas inmunodeprimidas, que no responden bien a las vacunas, ya las necesitan). Podríamos, por ejemplo, cambiar a una vacuna específica de Omicron en unos pocos meses. Sin embargo, si Delta todavía está presente en la primavera, tendremos que verificar que Omi-vax funciona contra ambas variantes, especialmente para las personas que aún no han recibido inyecciones. También tendremos que prepararnos para la posibilidad de un nueva variante que podría expulsar a Delta, Omicron o ambos.

Pase lo que pase, nuestra próxima dosis probablemente no debería ser una repetición exacta de las que hemos estado recibiendo, siguiendo el modelo del pico del SARS-CoV-2 original. Puede que no sea ideal que le digan al sistema inmunológico, una vez más, Esta es la versión de spike a la que hay que prestar atención. Ese pico está prácticamente desaparecido; Tal táctica sería como pedirles a los estudiantes que estudien un libro de texto obsoleto antes de un examen final agotador. Las células inmunes podrían, en cierto sentido, obsesionarse con ideas que ya no son terriblemente útiles. Una versión de este fenómeno, llamada impronta, ocurre con los virus de la gripe. No es necesariamente catastrófico, pero Gostic y sus colegas han registrado algunos casos en los que los cuerpos de las personas se distraen tanto con las viejas cepas de gripe que no se preparan adecuadamente contra las nuevas, incluso cuando se les administran vacunas actualizadas.

Pero la biología del SARS-CoV-2 es muy diferente a la de los virus de la gripe, y este nuevo coronavirus no ha existido por tanto tiempo. Los expertos piensan que es poco probable que este tipo de sesgo afecte nuestras defensas en el corto plazo. Incluso si los cuerpos de algunas personas se atascan en variantes antiguas porque han sido vacunadas o infectadas varias veces con lo mismo, probablemente haya una solución, dijo Ahmed. Los cuerpos pueden dejar de lado sus prejuicios si los dosificamos un par de veces con recetas nuevas y desconocidas, persuadiéndolos de manera efectiva de que superen su inercia y reinviertan en el extranjero lo que ven. "Definitivamente deberíamos recibir un impulso en este momento, pero esa es una estrategia a corto plazo", me dijo. "Con suerte, el próximo impulso que recibamos coincide con la cepa circulante".

Martínez está de acuerdo y está tratando de pensar en grande. Su equipo en la UNC es uno de varios grupos que persiguen una vacuna universal contra el coronavirus que podría defenderse de una panoplia de variantes (y quizás, en ciertos casos, algunos de sus primos más lejanos: SARS-1, MERS y similares). De esa manera, no solo estamos “jugando al whack-a-mole con variantes”, me dijo Martínez. Otros investigadores se sienten optimistas acerca de las vacunas en aerosol nasal que podrían estimular las respuestas inmunitarias específicas de las vías respiratorias.

Incluso si estas formulaciones novedosas son mejores para acabar con el virus, no necesariamente serán panaceas. Todavía tendríamos que encontrar una manera de persuadir al cuerpo para que recuerde las dosis a largo plazo, y tal vez mantener la cantidad suficiente de anticuerpos para mantener a raya la mayoría de las enfermedades. Pero la esperanza es que mantengan los regímenes de vacunas más ajustados y, por extensión, más prácticos para las personas que los administran y los reciben. Dicha estrategia podría generar dividendos: la protección duradera de la vacuna podría significar menos infecciones entre los inoculados y menos oportunidades para que el SARS-CoV-2 siga mutando. Más personas podrían recibir las vacunas. La inmunidad de la población aumentaría. Nuestras vacunas obtendrían una ventaja aún mayor; podrían reforzar su propio éxito.

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